Nomor : 10/YPI/TPQ/ML/V/2012
Lamp : 1 ( Satu) Bendel
Hal : Permohonan
Hibah dan Bantuan Sosial
Kepada
Yth ;
Bupati Jepara
di-Jepara
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Salam
silaturrahim kami sampaikan, semoga
Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kita dalam menjalankan
segala aktifitas sehari-hari. Amin
Sehubungan dengan program Pemerintah Kabupaten
Jepara tentang pemberian hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2013, maka kami bermaksud mengajukan bantuan tersebut guna meningkatkan
sarana prasarana dan mutu pendidikan yang kami miliki.
Adapun
anggaran yang kami butuhkan untuk peningkatan
pendidikan tersebut sebesar Rp. 7.333.000,- terbilang ( Tujuh juta tiga ratus
tiga puluh tiga ribu rupiah) sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami
lampirkan :
1. Profil
TPQ
2. Daftar
Susunan Pengurus
3. Daftar
Siswa
4. Daftar
Guru
5. Rencana
Anggaran Belanja ( RAB)
6. Denah
Lokasi
Demikian
permohonan ini kami sampaikan. Besar harapan kami Bapak Bupati Jepara berkenan
mengabulkan permohonan kami ini, atas kebijaksanaan dan terkabulnya permohonan
ini kami sampaikan terima kasih.
Wassalammu’alaikum Wr.Wb
Muryolobo, 18 Mei 2012
|
Camat Nalumsari,
Kustanto, SH, MM
NIP. 19580424 1981031018
|
Mengetahui,
Petinggi Muryolobo
Ashar
|
Kepala TPQ
Annizhamiyah
Siti Asripah, S.Pd.I
|
Tembusan :
1. Kabag Kesra Setda Jepara
2. Arsip
PROPOSAL HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
I. PENDAHULUAN
Taman Pendidikan
Al-Qur’an merupakan suatu wahana yang dipergunakan sebagai sarana mendidik dan
membina para siswa dan siswi untuk menjadi penerus bangsa dan khususnya Agama
dalam menyampaikan Syiar Islam. Dengan bekal
ilmu agama yang diperoleh dari Taman
Pendidikan Al-Qur’an, diharapkan akan menjadi kader-kader Islam yang
militan dan mumpuni yang sanggup mempertahankan Aqidah Islam di muka bumi
dengan berlandaskan keimanan dan ketaqwaan kepada Allah SWT.
Taman Pendidikan
Al-Qur’an “ Annizhamiyah” hadir di tengah-tengah masyarakat untuk membantu
mencetak generasi Islam yang siap menjawab tantangan zaman.
Taman Pendidikan
Al-Qur’an “ Annizhamiyah” yang beralamat di Dukuh Mojokulon Desa Muryolobo
Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara, berdiri sejak tahun 2005, dalam usaha
peningkatan mutu dan kwalitas pendidikan peserta didik dan usaha peningkatan
sarana prasarana mengalami hambatan dan kendala yang tidak sedikit. Sehingga
masih membutuhkan bantuan dana dan uluran tangan dari para dermawan, dan
donatur dari unsur Pemerintah maupun swasta dan masyarakat.
II. MAKSUD
DAN TUJUAN
Ø Demi lancarnya proses
kegiatan mengajar
Ø Sebagai pendukung program
aktivitas dan kegiatan sekolah.
Ø Mewujudkan kelengkapan sarana
dan prasarana sebagi penunjang kegiatan sekolah.
III. TARGET
Ø Peningkatan mutu dan kwalitas
pendidikan di lingkungan TPQ.
Ø Peningkatan hasil belajar
anak yang sesuai dengan amanat pendidikan.
IV. PROFIL
TPQ
Terlampir
V. DATA MURID
Terlampir
VI. DATA GURU DAN KARYAWAN
Terlampir
VII. SUSUNAN PENGURUS
Terlampir
VIII. RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
Terlampir
IX. LAMPIRAN
PENDUKUNG
Ijin
Operasional TPQ dari Depag Jepara, Sertifikat Wakaf
X. PENUTUP
Demikian Proposal ini kami buat dengan
penuh harapan dari para donatur, pejabat maupun dermawan, Semoga dapat membantu
sarana an prasarana Taman Pendidikan
Al-Qur’an “ Annizhamiyah” Dukuh Mojokulon Desa Muryolobo Kecamatan Nalumsari
Kabupaten Jepara. Atas kebijaksanaan dan terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan terimakasih.
Muryolobo,
18 Mei 2012
Kepala TPQ Annizhamiyah
Muryolobo Nalumsari Jepara
Siti Asripah, S.Pd.I
PROFIL TAMAN
PENDIDIKAN AL-QUR’AN
1. Nama TPQ : Annizhamiyah
2. Nama
Penyelenggara : Yayasan Pendidikan Islam “Annizhamiyah”
3. Tahun
Berdiri : Tanggal 07 Desember 2005
4. Tahun
Beroperasi : Tanggal 07 Desember 2005
5. Alamat : Dukuh Mojokulon Desa Muryolobo Kecamatan
Nalumsari Kabupaten Jepara Kode Pos 59466.
6. Kepala TPQ : Siti
Asripah. S.Pd.I
No
Hp. 081390265654
7. No. Statistik :
411233200766
7. No. Ijin Operasional : Kd.11.20/6/BA.00/10/9/2009
8. Jumlah Tenaga Pengajar : 10
Guru
9. Jumlah Karyawan : 1
Karyawan
10. Jumlah Siswa : 50 Siswa
11. Waktu Belajar : Sore ( Jam 16.00 S/d 17.30 )
12. Status Tanah : Wakaf
13. Status Gedung : Wakaf
Muryolobo,
18 Mei 2012
Kepala TPQ Annizhamiyah
Muryolobo Nalumsari Jepara
Siti Asripah, S.Pd.I
SUSUNAN PENGURUS
TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN “ANNIZHAMIYAH”
Dukuh Mojokulon
Rt 01 Rw 08 Muryolobo Nalumsari
1. Pelindung : Ashar (Petinggi
Muryolobo)
2. Penasehat : K. Ahmad Khusnan
3. Ketua : Siti
Asripah, S.Pd.I
4. Wakil Ketua : Ansori
5. Sekretaris : Wahyu Nikmah.
A.Ma
6. Bendahara : Abdul Mufid
7. Seksi-seksi :
Seksi Sarana dan Prasarana
- Naslur
- Munawir
Seksi Dakwah dan Pendidikan
- Maskonah
- Ismatun
Seksi Usaha
- Nur Khamid
- Khobsah
Seksi Humas
- Ahyaroh
- Inayah
- Malikhatun
DATA SISWA
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN “ANNIZHAMIYAH”
Dukuh Mojokulon Desa Muryolobo Kecamatan Nalumsari
|
Tahun Pelajaran
|
Jml. Pendaftar
|
Tingkat A
|
Tingkat B
|
Jumlah Tingkat
|
A + B
|
||
|
|
|
Jumlah Siswa
|
Jumlah Rombel
|
Jumlah Siswa
|
Jumlah Rombel
|
Jumlah Siswa
|
Jumlah Rombel
|
|
2010-2011
|
50
|
30
|
3
|
20
|
3
|
50
|
6
|
|
2011-2012
|
18
|
10
|
-
|
8
|
-
|
18
|
-
|
|
Jumlah
|
68
|
40
|
3
|
28
|
3
|
68
|
6
|
Muryolobo,
18 Mei 2012
Kepala TPQ Annizhamiyah
Muryolobo Nalumsari Jepara
Siti Asripah, S.Pd.I
DATA GURU
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN “ ANNIZHAMIYAH”
|
NO
|
NAMA
|
TTL
|
PDDK
|
STATUS
|
ALAMAT
|
|
1.
|
Ansori
|
Jepara, 14 Maret 1974
|
SLTA
|
Tetap
|
Muryolobo
|
|
2.
|
Ahyaroh
|
Kudus, 6 Juli 1980
|
SLTA
|
Tetap
|
Muryolobo
|
|
3.
|
Maskonah
|
Jepara, 8 Agustus 1967
|
SLTA
|
Tetap
|
Muryolobo
|
|
4.
|
Ismatun
|
Jepara, 14 April 1973
|
SLTA
|
Tetap
|
Muryolobo
|
|
5.
|
Khobsah
|
Jepara, 11 Januari 1974
|
SLTA
|
Tetap
|
Muryolobo
|
|
6.
|
Nur Inayah
|
Jepara, 6 Juni 1989
|
SLTA
|
Tetap
|
Muryolobo
|
|
7.
|
Sofiyatun
|
Jepara, 16 Juli 1976
|
SLTA
|
Tetap
|
Muryolobo
|
|
8.
|
Siti Asripah. S.Pd.I
|
Jepara, 12 Oktober1986
|
S1
|
Tetap
|
Muryolobo
|
|
9.
|
Malikhatun
|
Jepara, 7 Juni 1988
|
SLTA
|
Tetap
|
Muryolobo
|
|
10.
|
Wahyu Nikmah. A.Ma
|
Jepara, 10 September 1986
|
D2
|
Tetap
|
Muryolobo
|
Muryolobo, 18 Mei 2012
Kepala TPQ Annizhamiyah
Muryolobo Nalumsari Jepara
Siti Asripah, S.Pd.I
A. DATA
RUANG
|
No
|
Ruang
|
Jml Ruang
|
Keterangan
|
|
1.
|
Ruang kelas ( Asli)
|
3
|
-
|
|
2.
|
Ruang lain yang digunakan untuk kelas
|
-
|
-
|
|
3.
|
Jumlah ruang seluruhnya
|
3
|
-
|
B. KONDISI
RUANG
|
No
|
Ruang
|
Jml
|
Jml Ruang
Kondisi baik
|
Jml Ruang Kondisi
rusak
|
Keterangan
|
|
1.
|
Ruang kelas
|
3
|
2
|
1
|
-
|
|
2.
|
Perpustakaan
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
3.
|
Keterampilan
|
-
|
-
|
-
|
-
|
C. SUMBER
DANA
Sumber dana
Operasional dan perawatan : APBD Jepara, Wali Murid, dll.
Muryolobo,
18 Mei 2012
Kepala TPQ Annizhamiyah
Muryolobo Nalumsari Jepara
Siti Asripah, S.Pd.I
RENCANA ANGGARAN
BELANJA (RAB)
HIBAH DAN BANTUAN
SOSIAL
TPQ ANNIZHAMIYAH DUKUH
MOJOKULON DESA MURYOLOBO
KECAMATAN NALUMSARI
KABUPATEN JEPARA TAHUN 2012
|
NO
|
URAIAN
|
BANYAK
|
SATUAN HARGA (Rp)
|
TOTAL (Rp)
|
|
1.
|
Semen
|
20 Zak
|
60.000
|
1.200.000
|
|
2.
|
Pasir
|
3 Colt
|
175.000
|
525.000
|
|
3.
|
Cat Tembok
|
3 Galon
|
200.000
|
600.000
|
|
4.
|
Cat Kayu
|
4 Kaleng
|
58.000
|
232.000
|
|
5.
|
Jendela
|
4 Buah
|
275.000
|
1.100.000
|
|
6.
|
Pintu
|
2 Buah
|
858.000
|
1.716.000
|
|
7.
|
Kaca
|
8 Buah
|
50.000
|
400.000
|
|
8.
|
Keramik
|
12 Dos
|
55.000
|
660.000
|
|
9.
|
THR Guru
|
4 Guru
|
225.000
|
900.000
|
|
JUMLAH
|
7.333.000
|
|||
Muryolobo,
18 Mei 2012
Kepala TPQ Annizhamiyah
Muryolobo Nalumsari Jepara
Siti Asripah, S.Pd.I
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Siti Asripah, S.Pd.I
No. Identitas KTP :
33.2012.521084.0002
Alamat :
Mojo Rt.02 Rw. 08 Muryolobo Nalumsari Jepara
Bertindak untuk dan
atas nama :
Kepala TPQ Annizhamiyah Muryolobo Nalumsari Jepara
Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah
Daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa didalam kepengurusan kami tidak
terjadi konflik Internal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jepara, 18 Mei 2012
Kepala TPQ Annizhamiyah
Muryolobo Nalumsari Jepara
|
Siti Asripah, S.Pd.I
PAKTA
INTEGRITAS PENERIMA HIBAH BERUPA UANG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Siti Asripah, S.Pd.I
No. Identitas KTP :
33.2012.521084.0002
Alamat :
Mojo Rt.02 Rw. 08 Muryolobo Nalumsari Jepara
Bertindak untuk dan
atas nama :
Kepala TPQ Annizhamiyah Muryolobo Nalumsari Jepara
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai
dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.
Tidak akan melakukan praktek
Korupsi, Kalusi, dan Nepotisme (KKN).
2.
Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasoi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan
kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini.
3.
Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah sesuai
dengan usulan proposal hibah ddan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta
pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011
tentang Tatacara Penganggaran, Pelaksanaan
dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan
Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
4.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Jepara, 18 Mei 2012
Kepala TPQ Annizhamiyah
Muryolobo Nalumsari Jepara
|
Siti Asripah, S.Pd.I
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAH BERUPA
UANG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Siti Asripah, S.Pd.I
No. Identitas KTP :
33.2012.521084.0002
Alamat :
Mojo Rt.02 Rw. 08 Muryolobo Nalumsari Jepara
Bertindak untuk dan
atas nama :
Kepala TPQ Annizhamiyah Muryolobo Nalumsari Jepara
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima
dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal
hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi
Peraturan Bupati Jepara No 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta
Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku serta saya akan bertanggungjawab terhadap penggunaan dana hibah
dimaksud.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi
penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
beralaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jepara, 18 Mei 2012
Kepala TPQ Annizhamiyah
Muryolobo Nalumsari Jepara
|
Siti Asripah, S.Pd.I
PROPOSAL
PERMOHONAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL
TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
“ ANNIZHAMIYAH”
 |
DUKUH
MOJOKULON RT 01 RW 08
DESA MURYOLOBO
KECAMATAN NALUMSARI KABUPATEN JEPARA
Tidak ada komentar:
Posting Komentar