PROPOSAL DANA OPERASIONAL PENDIDIKAN MTS

Nalumsari, 16 November 2011

Nomor  :   08/Peng.Pon-Pes.Is.Al-Az/XI/2011

Lamp    :   1 bendel

Hal        :   Permohonan Bantuan Hibah

        Kepada

Yth. Bapak Bupati Jepara

        Di Jepara

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

              Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, serta sholawat dan salam kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga dan sahabatnya.

              Kami selaku pimpinan Pondok Pesantren Ismailiyyah Al-Azhar Nalumsari, dengan ini bermaksud memohon bantuan Bapak Bupati Jepara untuk dapat memberikan bantuan Hibah kepada kami, agar dalam proses belajar mengajar Pondok Pesantren Ismailiyyah Al-Azhar Nalumsari dapat meningkat dan bejalan dengan baik.

              Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:proposal permohonan bantuan Hibah Yang memuat:

1.   Latar belakang pengajuan Proposal

2.   Kegiatan Pesantren Ismailiyyah Al-Azhar Nalumsari

3.   Susunan Pengurus Pondok Pesantren Ismailiyyah Al-Azhar Nalumsari

4.   Rencana Anggaran Belanja

5.   Fotocopy Surat Ijin Operasional

6.   Fotocopy Rekening Bank Jateng (BPD)

7.   Pakta Integritas penerima Hibah

8.   Surat pernyataan tak terjadi konflik internal

9.   Surat pernyataan tanggung jawab hibah

10. Fotocopy NPWP

              Demikian surat permohonan ini kami haturkan, atas perhatian dan diterimanya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

                  Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Pengasuh/Pengelola

Pon-Pes Ismailiyyah Al-Azhar

H.AFIFURROHMAN

Mengetahui,

Camat Nalumsari KUSTANTO, SH.MM Pembina NIP. 195804241981031018

Petinggi Nalumsari SUTIKNYO

 

Tembusan kepada YTH.

1.   Ka. Bag. Kesra Setda Kab. Jepara

2.   Arsip

PROPOSALPERMOHONAN BANTUAN DANA OPERASIONAL PENDIDIKAN

PONDOK PESANTREN ISMAILIYYAH AL-AZHAR

A.  PENDAHULUAN

Pondok pesantren merupakan wadah/tempat untuk mengkaji ilmu agama Islam baik di pedesaan maupun di kota-kota besar di Indonesia. Seiring dengan perkembangan umat islam serta animo masyarakat yang semakin meningkat akan kesadaran beragama dan pentingnya belajar Al-Qur’an, maka Pondok Pesantren Ismailiyyah Al-Azhar berupaya menyediakan wadah belajar Al-Qur’an.

Mutu pendidikan ditentukan oleh beberapa faktor, diantaranya adalah SDM dan tercukupinya dana operasinal pendidikan. Pondok pesantren Ismailiyyah Al-Azhar Nalumsari sebagai pondok pesantren yang ada di desa Nalumsari dan telah dipercaya masyarakat, selalu berusaha melakukan peningkatan hasil belajar santri. Besar harapan kami pemerintah bisa memberikan dukungan atas upaya yang kami lakukan.

B.  LATAR BELAKANG

Semakin bertambahnya para santri yang ikut mengaji di pondok pesantren kami, maka perlu mendapatkan perhatian dari Bapak Bupati untuk menghibahkan bantuannya kepada ponpes kami demi kalancaran kegiatan yang kami lakukan di ponpes.

C.  TUJUAN

Permohonan bantuan dana operasional ini kami ajukan dengan tujuan sebagai berikut:

1.   untuk memperlancar kegiatan belajar mengajar

2.   mendukung program pondok pesantren

3.   memenuhi kebutuhan pondok pesantren

4.   melengkapi saran dan prasarana penunjang pembelajran pondok pesantren

D.  RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

Total rencana anggaran belanja Pondok pesantren Ismailiyyah Al-Azhar adalah           Rp. 10.000.000,00  (Sepuluh Juta Rupiah)

E.  PENUTUP

Demikian proposal ini kami buat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami haturkan terima kasih.

Nalumsari, 16 Nopember 2011

Pengasuh Pondok Pesantren

Ismailiyyah Al-Azhar

H. AFIFURROHMAN

 

 

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

HIBAH BERUPA UANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                       :     H. Afifurrohman

No. Identitas KTP   :    

Alamat                      :     Ds. Nalumsari Rt.01/I

Jabatan                    :     Pimpinan

Bertindak untuk     

dan atas nama       :     Pengasuh Pondok Pesantren

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1.   tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)

2.   akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini

3.   akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku

4.   apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Jepara, 16 Nopember 2011

Penerima Hibah

H. AFIFURROHMAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                       :     H. Afifurrohman

No. Identitas KTP   :    

Alamat                      :     Ds. Nalumsari Rt.01/I

Jabatan                    :     Pimpinan

Bertindak untuk     

dan atas nama       :     Pengasuh Pondok Pesantren

            Dalam rangka pemberian bantuan sosial dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.

            Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jepara, 16 Nopember 2011

Penerima bantuan Sosial,

H. AFIFURROHMAN

 

BUPATI JEPARA,

ttd

HENDRO MARTOJO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

 PENERIMA HIBAH

HIBAH BERUPA UANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                       :     H. Afifurrohman

No. Identitas KTP   :    

Alamat                      :     Ds. Nalumsari Rt.01/I

Jabatan                    :     Pimpinan

Bertindak untuk     

dan atas nama       :     Pengasuh Pondok Pesantren

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban Monitoring dan Evaluasi Pemberian hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian hari menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 16 Nopember 2011

Penerima Hibah,

H. AFIFURROHMAN

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

BANTUAN DANA OPERASIONAL PENDIDIKAN

PENDOK PESANTREN ISMAILIYYAH AL-AZHAR

TAHUN 2011

NO	URAIAN	HARGA SATUAN	JUMLAH
1	ATK	Rp. 500.000	Rp.      500.000
2	3 Pintu Kamar Mandi	Rp. 600.000	Rp .  1.800.000
3	Bata Merah 4000 Biji	Rp. 500.000	Rp.   2.000.000
4	Pasir 2 Truk	Rp.1.000.000	Rp.   2.000.000
5	2 Pintu Dapur	Rp. 500.000	Rp.   1.000.000
6	Kesejahteraan Guru	Rp. 225.000 x 6 blnx 2org	Rp.   2.700.000
Jumlah			Rp. 10.000.000

Nalumsari, 16 Nopember 2011

Pengasuh Pondok Pesantren

Ismailiyyah Al-Azhar

H. AFIFURROHMAN