PONDOK PESANTREN
AR RIDLWANIYYAH
Akte Notaris No. 18/2007 Bank BRI No.Rek. 5896-01-013406-53-4
Alamat
: Dukuh Ngablak RT. 01 RW. 02 Desa
Gemiringkidul
Kecamatan Nalumsari – Kabupaten Jepara 59466
Telp. 081 325496399
Nalumsari, 2 Juli 2011
Nomor : 07/
PP AR/VII/2011
Lamp : 1 bendel
Hal : Permohonan Bantuan
Hibah
Kepada
Yth.
Bapak Bupati Jepara
Di Jepara
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, serta
sholawat dan salam kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga dan sahabatnya.
Dengan ini kami bermaksud memohon bantuan Bapak Bupati
Jepara untuk dapat memberikan bantuan Hibah kepada kami, sehingga dalam proses
belajar mengajar di Pondok Pesantren Ar Ridlwaniyyah dapat meningkat dan berjalan
dengan baik.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan proposal
permohonan bantuan Hibah Yang memuat:
1. Latar belakang pengajuan Proposal
2. Maksud dan Tujuan
3. Susunan Kepengurusan
4. Domisili Sekretariat
5. Rencana Anggaran Belanja
6. Tanda tangan dan nama lengkap calon penerima hibah
7. Pakta Integritas penerima Hibah
8. Surat
pernyataan tak terjadi konflik internal
9. Surat
pernyataan tanggung jawab penerima hibah
Demikian surat
permohonan ini kami haturkan, atas perhatian dan diterimanya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Pengasuh
Ponpes,
MUHAMMAD
SHOLEH
Mengetahui,
|
Camat Nalumsari
KUSTANTO, SH.MM
Pembina
NIP. 195804241981031018
|
Petinggi Gemiringkidul
M. MASDUQI
|
Tembusan kepada YTH.
1. Ka. Bag. Kesra Setda Kab. Jepara
2. Arsip
PONDOK PESANTREN
AR RIDLWANIYYAH
Akte Notaris No. 18/2007 Bank BRI No.Rek. 5896-01-013406-53-4
Alamat
: Dukuh Ngablak RT. 01 RW. 02 Desa
Gemiringkidul
Kecamatan Nalumsari – Kabupaten Jepara 59466
Telp. 081 325496399
PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH
PONDOK PESANTREN
A. LATAR BELAKANG
Pondok Pesantren merupakan
wadah/tempat untuk mengkaji ilmu agama Islam baik di pedesaan maupun di kota-kota
besar di Indonesia.
Seiring dengan perkembangan umat Islam serta animo masyarakat yang semakin
meningkat akan kesadaran beragama dan pentingnya belajar Al-Qur’an, maka PONPES
AR RIDLWANIIYYAH berupaya menyediakan wadah belajar Al-Qur’an dan sopan santun
bertingkah laku.
Mutu pendidikan ditentukan oleh
beberapa faktor, diantaranya adalah SDM dan tercukupinya dana operasional
pendidikan. Pondok Pesantren sebagai sarana belajar ilmu agama yang ada di desa
GEMIRINGKIDUL telah dipercaya masyarakat, selalu berusaha melakukan peningkatan
hasil belajar santri. Besar harapan kami pemerintah bisa memberikan dukungan
atas upaya yang kami lakukan.
Semakin bertambahnya para
santri yang belajar di Ponpes kami, maka perlu mendapatkan perhatian dari Bapak
Bupati untuk menghibahkan bantuannya kepada ponpes kami demi kalancaran kegiatan
yang kami lakukan.
B. TUJUAN
Permohonan bantuan dana
operasional ini kami ajukan dengan tujuan sebagai berikut:
1. untuk memperlancar kegiatan belajar mengajar
2. mendukung program ponpes
3. untuk kesejahteraan ustadz-ustadz
4. melengkapi saran dan prasarana penunjang pembelajaran
C. SEKRETARIAT
Kantor PONPES AR
RIDLWANIYYAH terletak di Desa Gemiringkidul
Rt. 01 RW. 02 Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara.
D. PENUTUP
Demikian proposal ini kami
buat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami haturkan terima kasih.
Nalumsari,
2 Juli 2011
Pengasuh
Ponpes
MUHAMMAD
SHOLEH
LAMPIRAN II PERATURAN
BUPATI JEPARA
NOMOR : 37 TAHUN 2011
TANGGAL : 17 OKTOBER 2011
 |
PAKTA
INTEGRITAS PENERIMA HIBAH
HIBAH BERUPA UANG
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama : MUHAMMAD SHOLEH
No. Identitas KTP : 33.2012.070668.0001
Alamat : Desa Gemiringkidul Rt. 1 RW. 02
Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara
Jabatan : Pengasuh Ponpes
Bertindak untuk dan atas
nama : Penerima hibah Ponpes Ar Ridlwaniyyah
Dalam rangka pelaksanaan
kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)
2. akan melaporkan
kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai
dari dana hibah ini
3. akan
menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati
Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi
Pemberian hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
4. apabila saya
melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.
Jepara,
2 Juli 2011
Penerima
Hibah
MUHAMMAD
SHOLEH
LAMPIRAN IVPERATURAN BUPATI
JEPARA
NOMOR : 37 TAHUN 2011
TANGGAL : 17 OKTOBER 2011
|
SURAT
PERNYATAAN
TIDAK
TERJADI KONFLIK INTERNAL
Saya yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama : MUHAMMAD SHOLEH
No. Identitas KTP : 33.2012.070668.0001
Alamat : Desa Gemiringkidul Rt. 1 RW. 02
Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara
Jabatan : Pengasuh Ponpes
Bertindak untuk dan atas
nama : Penerima hibah Ponpes Ar Ridlwaniyyah
Dalam rangka pemberian bantuan sosial dari Pemerintah
Daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami
tidak terjadi konflik internal.
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar
maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai
dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jepara,
2 Juli 2011
Penerima
Hibah
MUHAMMAD
SHOLEH
LAMPIRAN III PERATURAN
BUPATI JEPARA
NOMOR : 37 TAHUN 2011
TANGGAL : 17 OKTOBER 2011
|
SURAT
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PENERIMA HIBAH
HIBAH BERUPA UANG
SURAT
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Saya yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama : MUHAMMAD SHOLEH
No. Identitas KTP : 33.2012.070668.0001
Alamat : Desa Gemiringkidul Rt. 1 RW. 02
Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara
Jabatan : Pengasuh Ponpes
Bertindak untuk dan atas
nama : Penerima hibah Ponpes Ar Ridlwaniyyah
Dengan ini menyatakan bahwa
saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai
dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta
pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan
Pertanggungjawaban Monitoring dan Evaluasi Pemberian hibah dan Bantuan Sosial
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab terhadap
penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila di kemudian hari
diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian hari
menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jepara,
2 Juli 2011
Penerima
Hibah
MUHAMMAD
SHOLEH
PONDOK PESANTREN
AR RIDLWANIYYAH
Akte Notaris
No. 18/2007 Bank Jateng No.Rek. 2-094-03178-4
Alamat
: Dukuh Ngablak RT. 01 RW. 02 Desa
Gemiringkidul
Kecamatan Nalumsari – Kabupaten Jepara 59466
Telp. 081 325496399
RENCANA ANGGARAN
BELANJA
Diperkirakan seluruh dana
bantuan HIBAH bantuan Bupati Jepara digunakan untuk pembelian material dengan
perincian sebagai berikut:
|
No
|
Uraian Belanja
|
Volume
|
Harga Satuan
|
Jumlah
|
|
A.
|
BELANJA
MATERIAL
|
|
|
|
|
1
|
Pasir
kali
|
2
dump
|
600.000
|
1.200.000
|
|
2
|
Semen
|
20
zak
|
65.000
|
1.300.000
|
|
3
|
Daun
pintu
|
2
lbr
|
600.000
|
1.200.000
|
|
4
|
Kayu
6/12/400BKR
|
4
btg
|
195.000
|
780.000
|
|
5
|
Daun
pintu kamar mandi
|
2
lembar
|
300.000
|
600.000
|
|
6
|
Pasir
muntilan
|
2
dump
|
800.000
|
1.600.000
|
|
7
|
Batu
bata merah
|
4000
bj
|
600
|
2.400.000
|
|
8
|
Besi
8”
|
80
btg
|
20.000
|
800.000
|
|
9
|
Alat
kebersihan
|
|
|
120.000
|
|
|
JUMLAH
|
|
|
10.000.000
|
|
Mengetahui,
Pengasuh
Ponpes Ar Ridlwaniyyah
Muhammad
Sholeh
|
Bendahara,
Umi
Kustiyah, S.Ag.
|
PONDOK PESANTREN
AR RIDLWANIYYAH
Akte Notaris
No. 18/2007 Bank Jateng No.Rek. 2-094-03178-4
Alamat
: Dukuh Ngablak RT. 01 RW. 02 Desa
Gemiringkidul
Kecamatan Nalumsari – Kabupaten Jepara 59466
Telp. 081 325496399
LAPORAN PENERIMAAN
BANTUAN DANA HIBAH
PONDOK PESANTREN AR
RIDLWANIYYAH
TAHUN 2012
A. PENERIMAAN
|
NO
|
URAIAN
|
JUMLAH
(Rp)
|
|
1
|
Tanggal,
................................ 2012 terima uang dari Bupati Jepara
|
5.000.000
|
|
2
|
Kas
|
0
|
|
|
Jumlah
|
5.000.000
|
B.
PENGELUARAN
|
No
|
Uraian Belanja
|
Volume
|
Harga Satuan
|
Jumlah
|
|
A.
|
BELANJA
MATERIAL
|
|
|
|
|
1
|
Pasir
kali
|
1
dump
|
600.000
|
600.000
|
|
2
|
Semen
|
10
zak
|
65.000
|
650.000
|
|
3
|
Daun
pintu
|
1
lbr
|
600.000
|
600.000
|
|
4
|
Kayu
6/12/400BKR
|
2
btg
|
195.000
|
390.000
|
|
5
|
Daun
pintu kamar mandi
|
1
lembar
|
300.000
|
300.000
|
|
6
|
Pasir
muntilan
|
1
dump
|
800.000
|
800.000
|
|
7
|
Batu
bata merah
|
2000
bj
|
600
|
1.200.000
|
|
8
|
Besi
8”
|
40
btg
|
20.000
|
400.000
|
|
9
|
Alat
kebersihan
|
|
|
60.000
|
|
|
JUMLAH
|
|
|
5.000.000
|
Gemiringkidul, .................................
|
Mengetahui,
Pengasuh
Ponpes Ar Ridlwaniyyah
Muhammad
Sholeh
|
Bendahara,
Umi
Kustiyah, S.Ag.
|
PONDOK PESANTREN
AR RIDLWANIYYAH
Akte Notaris No. 18/2007
Alamat
: Dukuh Ngablak RT. 01 RW. 02 Desa
Gemiringkidul
Kecamatan Nalumsari – Kabupaten Jepara 59466
Telp. 081 325496399
SUSUNAN PENGURUS
PONDOK PESANTREN “AR
RIDLWANIYYAH”
PERIODE 2011 / 2012
Ketua : 1. M.
Sholeh
2. Abid Ma’shum
Sekretaris : 1. Zulfikar
Haidar
2. Mafalikha Nuzula
Bendahara : 1. Umi
Kustiyah
2. Eko Hariyanto
Seksi-seksi
A. Humas : 1. M. Muhlis Aulawi
2. Irma Fitriana
B. Perlengkapan : 1. M. Arif Khirzun Niam
2. Firdausi Shoimah
C. Kebersihan : 1. A. Ulil Albab
2. Siti Khumaidah
D. PHBI : 1. Ibnu Hizam
2. Futihatul Hidayah
PONDOK PESANTREN
AR RIDLWANIYYAH
Akte Notaris
No. 18/2007 Bank Jateng No.Rek. 2-094-03178-4
Alamat
: Dukuh Ngablak RT. 01 RW. 02 Desa
Gemiringkidul
Kecamatan Nalumsari – Kabupaten Jepara 59466
Telp. 081 325496399
LAPORAN PENERIMAAN
BANTUAN BUPATI JEPARA
PONDOK PESANTREN AR
RIDLWANIYYAH
A. PENERIMAAN
|
NO
|
URAIAN
|
JUMLAH
(Rp)
|
|
1
|
Tanggal,
................................ terima uang dari Bupati Jepara
|
20.000.000
|
|
2
|
Kas
|
0
|
|
|
Jumlah
|
20.000.000
|
B.
PENGELUARAN
|
No
|
Uraian Belanja
|
Volume
|
Harga Satuan
|
Jumlah
|
|
A.
|
BELANJA
MATERIAL
|
|
|
|
|
1
|
Pasir
kali
|
2
dump
|
600.000
|
600.000
|
|
2
|
Semen
|
10
zak
|
65.000
|
650.000
|
|
3
|
Daun
pintu
|
1
lbr
|
600.000
|
600.000
|
|
4
|
Kayu
6/12/400BKR
|
2
btg
|
195.000
|
390.000
|
|
5
|
Daun
pintu kamar mandi
|
1
lembar
|
300.000
|
300.000
|
|
6
|
Pasir
muntilan
|
1
dump
|
800.000
|
800.000
|
|
7
|
Batu
bata merah
|
1500
bj
|
600
|
900.000
|
|
8
|
Besi
8”
|
40
btg
|
20.000
|
400.000
|
|
9
|
Batu
kali
|
3
Truk
|
255.000
|
765.000
|
|
10
|
Batu
bata
|
3
ribu
|
270.000
|
810.000
|
|
11
|
Pasir
Muntilan
|
1
dump
|
840.000
|
800.000
|
|
12
|
Semen
|
15
zak
|
65.000
|
975.000
|
|
13
|
Kris
|
1
truk
|
550.000
|
550.000
|
|
14
|
Kayu
pralon
|
30
btg
|
26.000
|
780.000
|
|
15
|
Kaca
|
3
lbr
|
42.000
|
90.000
|
|
16
|
Asbes
|
20
pak
|
42.000
|
840.000
|
|
17
|
Paku
dudur
|
10
kg
|
10.000
|
100.000
|
|
18
|
Paku
paflon
|
20
kg
|
9.000
|
180.000
|
|
19
|
Paku
usuk
|
13
kg
|
7.000
|
91.000
|
|
20
|
Paku
reng
|
13
kg
|
7.000
|
91.000
|
|
21
|
Bendrat
|
16
kg
|
11.000
|
176.000
|
|
22
|
Cat
|
10
kg
|
72.000
|
720.000
|
|
23
|
Genteng
|
2.000
|
450.000
|
900.000
|
|
24
|
Kerpus
|
50
bj
|
2.000
|
100.000
|
|
25
|
Papan
cor
|
30
bj
|
5.500
|
165.000
|
|
26
|
Daun
pintu
|
3
bj
|
250.000
|
750.000
|
|
27
|
Kunci
|
2
bj
|
110.000
|
220.000
|
|
28
|
Engsel
|
4
bj
|
21.000
|
284.000
|
|
29
|
Tenaga
3 pasang
|
20
hari
|
300.000
|
6.000.000
|
|
|
JUMLAH
|
|
|
20.000.000
|
Gemiringkidul,
.................................
|
Mengetahui,
Pengasuh
Ponpes Ar Ridlwaniyyah
Muhammad
Sholeh
|
Bendahara,
Umi
Kustiyah, S.Ag.
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar