PONDOK PESANTREN
AL ITTIHAD
Alamat
: Dukuh Ngrenteng Desa Gemiringlor
Nalumsari Jepara Telp. 085865993599
Nalumsari, 2 Juli 2011
Nomor : 07/
PP AI/VII/2011
Lamp : 1 bendel
Hal : Permohonan Bantuan
Hibah
Kepada
Yth.
Bapak Bupati Jepara
Di
Jepara
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, serta
sholawat dan salam kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga dan sahabatnya.
Dengan ini kami bermaksud memohon bantuan Bapak Bupati
Jepara untuk dapat memberikan bantuan Hibah kepada kami, sehingga dalam proses
belajar mengajar di Pondok Pesantren AL ITTIHAD dapat meningkat dan berjalan
dengan baik.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan proposal
permohonan bantuan Hibah Yang memuat:
1. Latar belakang pengajuan Proposal
2. Maksud dan Tujuan
3. Susunan Kepengurusan
4. Domisili Sekretariat
5. Rencana Anggaran Belanja
6. Tanda tangan dan nama lengkap calon penerima hibah
7. Pakta Integritas penerima Hibah
8. Surat
pernyataan tak terjadi konflik internal
9. Surat
pernyataan tanggung jawab penerima hibah
Demikian surat
permohonan ini kami haturkan, atas perhatian dan diterimanya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Kepala
Ponpes,
MUHSININ,
S.Pd|.I
Mengetahui,
|
Camat Nalumsari
KUSTANTO, SH.MM
Pembina
NIP. 195804241981031018
|
Petinggi Gemiringlor
A S H U R I
|
Tembusan kepada YTH.
1. Ka. Bag. Kesra Setda Kab. Jepara
2. Arsip
PONDOK PESANTREN
AL ITTIHAD
Alamat
: Dukuh Ngrenteng Desa Gemiringlor
Nalumsari Jepara Telp. 085865993599
PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH
PONDOK PESANTREN
A. LATAR BELAKANG
Pondok Pesantren merupakan
wadah/tempat untuk mengkaji ilmu agama Islam baik di pedesaan maupun di kota-kota
besar di Indonesia.
Seiring dengan perkembangan umat Islam serta animo masyarakat yang semakin
meningkat akan kesadaran beragama dan pentingnya belajar Al-Qur’an, maka PONPES
AL ITTIHAD berupaya menyediakan wadah belajar Al-Qur’an dan sopan santun
bertingkah laku khususnya bagi kalangan generasi muda.
Mutu pendidikan ditentukan
oleh beberapa faktor, diantaranya adalah SDM dan tercukupinya dana operasional
pendidikan. Pondok Pesantren sebagai sarana belajar ilmu agama yang ada di desa
GEMIRINGLOR telah dipercaya masyarakat, selalu berusaha melakukan peningkatan
hasil belajar santri. Besar harapan kami pemerintah bisa memberikan dukungan
atas upaya yang kami lakukan.
Semakin bertambahnya para
santri yang belajar di Ponpes kami, maka perlu mendapatkan perhatian dari Bapak
Bupati untuk menghibahkan bantuannya kepada ponpes kami demi kalancaran kegiatan
yang kami lakukan.
B. TUJUAN
Permohonan bantuan dana
operasional ini kami ajukan dengan tujuan sebagai berikut:
1. untuk memperlancar kegiatan belajar mengajar
2. mendukung program ponpes
3. untuk kesejahteraan ustadz-ustadz
4. melengkapi saran dan prasarana penunjang pembelajaran
C. SEKRETARIAT
Kantor PONPES AL ITTIHAD
terletak di Dukuh Ngrenteng Desa Gemiringlor Kecamatan Nalumsari Kabupaten
Jepara.
D. PENUTUP
Demikian proposal ini kami
buat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami haturkan terima kasih.
Nalumsari,
2 Juli 2011
Kepala
Ponpes
MUHSININ,
S.Pd.I
PONDOK PESANTREN
AL ITTIHAD
Alamat
: Dukuh Ngrenteng Desa Gemiringlor
Nalumsari Jepara Telp. 085865993599
PROFIL PONDOK PESANTREN
1. Nama
Ponpes : AL
ITTIHAD
2. Alamat : Dk.
Ngrenteng RT. 02 RW. 06 Desa Gemiringlor
Kecamatan
Nalumsari Kabupaten Jepara 59466
3. Nomor
Telepon : 085865993599
4. Nomor
Ijin Operasional : -
5. Jenjang
Akreditasi : -
6. Tahun
didirikan : 1 Maret 1986
7. Tahun
beroperasi : 1 Maret 1987
8. Status
tanah : Pribadi
a. Surat kepemilikan tanah : -
b. Luas tanah : 90 m2
9. Status bangunan
a. Surat ijin bangunan : -
b. Luas bangunan : 100 m2
DATA GURU
|
NO
|
NAMA
|
L/P
|
JABATAN
|
ALAMAT
|
STATUS
|
|
1
|
KH. ACHMAD THOHIRIN, MH
|
L
|
Pengasuh
|
Gemiringlor
|
Tetap
|
|
2
|
JAMIIN
|
L
|
Ustadz
|
Mayonglor
|
Tetap
|
|
3
|
ABDUL HAMID
|
L
|
Ustadz
|
Batealit
|
Tetap
|
|
4
|
SAKINUL FUAD
|
L
|
Ustadz
|
Gemiringlor
|
Tetap
|
|
5
|
ABDUR ROKIM
|
L
|
Ustadz
|
Bakalan
|
Tetap
|
|
6
|
MUHSININ, S.Pd.I
|
L
|
Ustadz
|
Gemiringlor
|
Tetap
|
DATA SANTRI
|
STATUS
|
SANTRI
|
SANTRIWATI
|
JUMLAH
|
|
Mukim
|
60
|
20
|
80
|
|
Non Mukim
|
85
|
53
|
138
|
|
Jumlah
|
|
|
218
|
DATA RUANG BANGUNAN
A. Ruang Kelas
|
1
|
RUANG
|
JML
|
KET
|
|
2
|
Ruang kelas (asli)
|
3
|
-
|
|
3
|
Ruang yang lain digunakan untuk
kelas
|
-
|
-
|
|
|
Jumlah ruang seluruhnya
|
4
|
|
B. Kondisi Ruang
|
NO
|
RUANG
|
JML
|
JML KONDISI BAIK
|
JML KONDISI RUSAK
|
KATEGORI KERUSAKAN
|
|
1
|
Ruang kelas
|
3
|
4
|
1
|
30%
|
|
2
|
Kamar santri
|
5
|
5
|
-
|
-
|
|
3
|
Musholla
|
1
|
1
|
-
|
-
|
|
4
|
Aula
|
1
|
1
|
-
|
-
|
SUMBER DANA
Sumber dana berasal dari swadaya donatur dan bantuan Pemerintah Kab.Jepara
LAMPIRAN II PERATURAN
BUPATI JEPARA
NOMOR : 37 TAHUN 2011
TANGGAL : 17 OKTOBER 2011
 |
PAKTA
INTEGRITAS PENERIMA HIBAH
HIBAH BERUPA UANG
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama : MUHSININ, S.Pd.I
No. Identitas KTP : 33.2012.290179.0001
Alamat : Desa Gemiringlor
Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara
Jabatan : Pengasuh Ponpes
Bertindak untuk dan atas
nama : Penerima hibah Ponpes Al Ittihad
Dalam rangka pelaksanaan
kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)
2. akan melaporkan
kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai
dari dana hibah ini
3. akan
menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati
Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi
Pemberian hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
4. apabila saya
melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.
Nalumsari,
2 Juli 2011
Kepala
Ponpes
MUHSININ,
S.Pd.I
LAMPIRAN IVPERATURAN BUPATI
JEPARA
NOMOR : 37 TAHUN 2011
TANGGAL : 17 OKTOBER 2011
|
SURAT
PERNYATAAN
TIDAK
TERJADI KONFLIK INTERNAL
Saya yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama : MUHSININ, S.Pd.I
No. Identitas KTP : 33.2012.290179.0001
Alamat : Desa Gemiringlor
Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara
Jabatan : Pengasuh Ponpes
Bertindak untuk dan atas
nama : Penerima hibah Ponpes Al Ittihad
Dalam rangka pemberian bantuan sosial dari Pemerintah
Daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami
tidak terjadi konflik internal.
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar
maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai
dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Nalumsari,
2 Juli 2011
Kepala
Ponpes
MUHSININ,
S.Pd.I
LAMPIRAN III PERATURAN
BUPATI JEPARA
NOMOR : 37 TAHUN 2011
TANGGAL : 17 OKTOBER 2011
|
SURAT
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PENERIMA HIBAH
HIBAH BERUPA UANG
SURAT
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Saya yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama : MUHSININ, S.Pd.I
No. Identitas KTP : 33.2012.290179.0001
Alamat : Desa Gemiringlor
Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara
Jabatan : Pengasuh Ponpes
Bertindak untuk dan atas
nama : Penerima hibah Ponpes Al Ittihad
Dengan ini menyatakan bahwa
saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai
dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta
pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan
Pertanggungjawaban Monitoring dan Evaluasi Pemberian hibah dan Bantuan Sosial
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab terhadap
penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila di kemudian hari
diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian hari
menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Nalumsari,
2 Juli 2011
Kepala
Ponpes
MUHSININ,
S.Pd.I
PONDOK PESANTREN
AL ITTIHAD
Alamat
: Dukuh Ngrenteng Desa Gemiringlor
Nalumsari Jepara Telp. 085865993599
RENCANA ANGGARAN
BELANJA
Diperkirakan seluruh dana
bantuan HIBAH bantuan Bupati Jepara digunakan untuk pembelian material dengan
perincian sebagai berikut:
|
No
|
Uraian Belanja
|
Volume
|
Harga Satuan
|
Jumlah
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Pasir
kali
|
2
dump
|
600.000
|
1.200.000
|
|
2
|
Semen
|
20
zak
|
65.000
|
1.300.000
|
|
3
|
Daun
pintu
|
2
lbr
|
600.000
|
1.200.000
|
|
4
|
Kayu
6/12/400BKR
|
4
btg
|
195.000
|
780.000
|
|
5
|
Daun
pintu kamar mandi
|
2
lembar
|
300.000
|
600.000
|
|
6
|
Pasir
muntilan
|
2
dump
|
800.000
|
1.600.000
|
|
7
|
Batu
bata merah
|
4000
bj
|
600
|
2.400.000
|
|
8
|
Besi
8”
|
80
btg
|
20.000
|
800.000
|
|
9
|
Alat
kebersihan
|
|
|
120.000
|
|
|
JUMLAH
|
|
|
10.000.000
|
|
Mengetahui,
Kepala
Ponpes Al Ittihad
Muhsinin,
S.Pd.I
|
Bendahara,
Khoirur
Rokhim
|
PONDOK PESANTREN
AL ITTIHAD
Alamat
: Dukuh Ngrenteng Desa Gemiringlor
Nalumsari Jepara Telp. 085865993599
LAPORAN PENERIMAAN
BANTUAN DANA HIBAH
PONDOK PESANTREN AL. ITTIHAD
TAHUN 2012
A. PENERIMAAN
|
NO
|
URAIAN
|
JUMLAH
(Rp)
|
|
1
|
Tanggal,
................................ 2012 terima uang dari Bupati Jepara
|
5.000.000
|
|
2
|
Kas
|
0
|
|
|
Jumlah
|
5.000.000
|
B.
PENGELUARAN
|
No
|
Uraian Belanja
|
Volume
|
Harga Satuan
|
Jumlah
|
|
A.
|
BELANJA
MATERIAL
|
|
|
|
|
1
|
Pasir
kali
|
1
dump
|
600.000
|
600.000
|
|
2
|
Semen
|
10
zak
|
65.000
|
650.000
|
|
3
|
Daun
pintu
|
1
lbr
|
600.000
|
600.000
|
|
4
|
Kayu
6/12/400BKR
|
2
btg
|
195.000
|
390.000
|
|
5
|
Daun
pintu kamar mandi
|
1
lembar
|
300.000
|
300.000
|
|
6
|
Pasir
muntilan
|
1
dump
|
800.000
|
800.000
|
|
7
|
Batu
bata merah
|
2000
bj
|
600
|
1.200.000
|
|
8
|
Besi
8”
|
40
btg
|
20.000
|
400.000
|
|
9
|
Alat
kebersihan
|
|
|
60.000
|
|
|
JUMLAH
|
|
|
5.000.000
|
Gemiringlor,
.................................
|
Mengetahui,
Kepala
Ponpes Al Ittihad
Muhsinin,
S.Pd.I
|
Bendahara,
Khoirur
Rokhim
|
PONDOK PESANTREN
AL ITTIHAD
Alamat
: Dukuh Ngrenteng Desa Gemiringlor
Nalumsari Jepara Telp. 085865993599
SUSUNAN PENGURUS
PONDOK PESANTREN AL ITTIHAD
PERIODE 2011 / 2012
PELINDUNG :
Petinggi Gemiringlor
PENASEHAT :
KH. Ahmad Thohirin MH
KETUA : Muhsinin, S.Pd.I
WAKIL
KETUA : Ahmad Zainuri.
SEKRETARIS : Zainal Arifin
BENDAHARA :
- Khoirurrokhim
- Taqiyuddin
SEKSI-SEKSI
SARANA
PRASARANA : 1. Makinun Amin
2. Ahmad
Fauzi
PENDIDIKAN & DAKWAH : 1. Zainal Abidin
2. Hidayatul
Mubarok
3.
Najmul Fata
4.
Luqman
USAHA : 1. Abdul
Rokhim
2. Muqorrobin
Nalumsari,
2 Juli 2011
Kepala
Ponpes
MUHSININ, S.Pd.I
PONDOK PESANTREN
AL ITTIHAD
Alamat
: Dukuh Ngrenteng Desa Gemiringlor
Nalumsari Jepara Telp. 085865993599
PONDOK PESANTREN
AL ITTIHAD
Alamat
: Dukuh Ngrenteng Desa Gemiringlor
Nalumsari Jepara Telp. 085865993599
PONDOK PESANTREN
AL ITTIHAD
Alamat
: Dukuh Ngrenteng Desa Gemiringlor
Nalumsari Jepara Telp. 085865993599
Tidak ada komentar:
Posting Komentar