USULAN PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI GURU

BERKAS USULAN PENCAIRAN

TUNJANGAN PROFESI  GURU PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN

TAHUN 2013

KABUPATEN JEPARA

NAMA                                          :    SULASTRI, S.Pd.K

TEMPAT, TGL. LAHIR               :    MAGETAN, 11 NOVEMBER 1962

NO. PESERTA SERTIFIKASI     :    120 320 134 20041

NIP.                                               :    19621111 198309 2 002

TEMPAT TUGAS                        :    SD NEGERI 1 DORANG

ALAMAT                                      :    DS. DORANG KEC. NALUMSARI KAB. JEPARA

LULUS TAHUN                           :    2012

NRG                                              :    -

NUPTK                                         :    4443 7406 4230 0053

NPWP                                          :    88.913.775.8-516.000

NO. REKENING                          :    5896-01-020140-53-5

BANK                                            :    BRI

NO. HP.                                       :    081 225 459 628

PERSYARATAN PENGAJUAN PENCAIRAN

TUNJANGAN PROFESI GURU PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN (PNS)

YANG TERHUTANG s/d 2013

Nama                       :    SULASTRI, S.Pd.K

Asal Sekolah             :    SD Negeri 1 Doran

Kota                          :    Jepara

No. HP                      :    081 225 459 628

No.	Uraian	Ada	Tidak Ada
1	Surat permohonan Kepada Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah Up. Pembimas Kristen.	√
2	Surat Pernyataan Menduduki Jabatan (SPMJ) dari Kepala Sekolah.	√
3	Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) dari Kepala Sekolah diketahui Pengawas PAK.	√
4	Fotocopy SK Pembagian Tugas yang dilegalisir Kepala Sekolah.	√
5	Fotocopy jadwal pelajaran dilegalisir Kepala Sekolah.	√
6	Surat Pernyataan dari yang bersangkutan.	√
7	Surat Pernyataan dari yang bersangkutan.	√
8	Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) dari Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Jepara.	√
9	Fotocopy Surat Tugas mengampu dari UPTD/Diknas yang dilegalisir Kepala Sekolah.	√
10	Fotocopy Sertifikat Pendidik yang dilegalisir LPTK.	√
11	Fotocopy Nomor Registrasi Guru (NRG) dari Kemdiknas yang dilegalisir Kepala Sekolah.
12	SK Dirjen Bimas Kristen tentang Penetapan Penerima TPG
13	Fotocopy KGB, Daftar Ledger Gaji (tahun terhutang) dan SK Terakhir dilegalisir Kepala Sekolah.	√
14	Fotocopy Kartu Tanda Penduduk diperbesar 200%.	√
15	Fotocopy NPWP dilegalisir Kepala Sekolah.	√
16	Fotocopy Rekening BRI diperbesar 100% dilegalisir Bank.	√

Seluruh berkas tersebut diatas dibuat rangkap 2 dan dimasukkan ke map snelhecter plastic transparan warna :

a.    Berkas Pengajuan TPG Th. 2011 berwarna merah

b.    Berkas Pengajuan TPG Th. 2012 berwarna kuning

c.    Berkas Pengajuan TPG Th. 2013 berwarna biru

Catatan :

-      Point nomor 1 s/d 9 dibuat sesuai semester tahun terhutang.

-      Point nomor 13 s/d 16 dimasukkan dalam map snelhecter plastic transparan tersendiri.

Pemeriksa Kota/Kab.	Penerima Kanwil

Perihal   :    Permohonan Tunjangan Profesi Pendidik (TPP) PNS

                   Kepada

                   Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama

                   Provinsi Jawa Tengah

                   Up. Pembimas Kristen

                   Di -

                                 Semarang

                  

                   Dengan Hormat,

                   Perkenankanlah dengan ini saya mengajukan permohonan tunjangan profesi pendidik (TPP) PNS Bulan Januari – Juni guna meningkatkan mutu serta kemampuan professional guru Pendidikan Agama Kristen Sekolah Dasar dalam mengelola Proses Belajar Mengajar (PBM) dan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) dengan mendayagunakan segala yang dimiliki oleh sekolah, tenaga kependidikan dan masyarakat sekitar agar mengembangkan sikap dan kemampuan anak menjadi lebih optimal.

                  

                   Untuk merealisasi tujuan tersebut, perlu pembinaan professional tenaga kependidikan khusus guru Pendidikan Agama Kristen Sekolah Dasar melalui Tunjangan Profesi Pendidik (TPP) tahun 2013.

                   Demikian Permohonan Tunjangan Profesi Pendidik (TPP) PNS Bulan Januari-Juni 2013 ini. Atas perhatian dan kebijaksanaan dari Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Jepara, 2 Maret 2014

Pemohon

SULASTRI, S.Pd.K

NIP. 19621111 198309 2 002

Perihal   :    Permohonan Tunjangan Profesi Pendidik (TPP) PNS

                   Kepada

                   Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama

                   Provinsi Jawa Tengah

                   Up. Pembimas Kristen

                   Di -

                                 Semarang

                  

                   Dengan Hormat,

                   Perkenankanlah dengan ini saya mengajukan permohonan tunjangan profesi pendidik (TPP) PNS Bulan Juli – Desember, guna meningkatkan mutu serta kemampuan professional guru Pendidikan Agama Kristen Sekolah Dasar dalam mengelola Proses Belajar Mengajar (PBM) dan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) dengan mendayagunakan segala yang dimiliki oleh sekolah, tenaga kependidikan dan masyarakat sekitar agar mengembangkan sikap dan kemampuan anak menjadi lebih optimal.

                  

                   Untuk merealisasi tujuan tersebut, perlu pembinaan professional tenaga kependidikan khusus guru Pendidikan Agama Kristen Sekolah Dasar melalui Tunjangan Profesi Pendidik (TPP) tahun 2013.

                   Demikian Permohonan Tunjangan Profesi Pendidik (TPP) PNS Bulan Juli - Desember 2013 ini. Atas perhatian dan kebijaksanaan dari Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Jepara, 2 Maret 2014

Pemohon

SULASTRI, S.Pd.K

NIP. 19621111 198309 2 002

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                 :    SULASTRI, S.Pd.K

NIP                                     :    19621111 198309 2 002

NUPTK                                :    44437406 4230 0053

Golongan                           :    IV A

NRG                                   :    -

No. Peserta Sertifikasi       :    120 320 134 200 41

Tempat/Tgl. Lahir             :    Magetan / 11 November 1962

Jabatan                              :    Guru

Bidang Studi                      :    Pendidikan Agama Kristen

Sekolah Pangkalan            :    SD Negeri 1 Dorang

Alamat                               :    Ds. Dorang Kec. Nalumsari Kab. Jepara

Sekolah Sampiran              :    SD Negeri 2 Dorang, SD Negeri 3 Dorang

Alamat                               :    Ds. Dorang Kec. Nalumsari Kab. Jepara

No. HP.                               :    081 225 459 628

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.    Saya melaksanakan tugas sebagai guru Pendidikan Agama Kristen Sekolah Dasar dengan total beban kerja per minggu 27 Jam Tatap Muka (JTM).

2.    Saya telah memenuhi persyaratan sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru, bukti fisik administrasi yang dibuat adalah benar dan sah.

3.    Dengan menerima Tunjangan Profesi Guru ini, saya akan meningkatkan kinerja dan layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas belajar serta prestasi belajarnya.

4.    Saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap persyaratan pembayaran Tunjangan Profesi Guru dan Jam Pembelajaran sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

5.    Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan yang menyebabkan kerugian Negara atas pembayaran Tunjangan Profesi Guru tersebut, maka saya bersedia untuk mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Guru tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jepara, 2 Maret 2014

Yang menyatakan

SULASTRI, S.Pd.K

NIP. 19621111 198309 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

UPT DISDIKPORA KECAMATAN NALUMSARI

SD NEGERI 1 DORANG

Alamat : Ds. Dorang Kec. Nalumsari Kab. Jepara 59466

 

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN (SPMJ)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                 :    KARMIYATI, S.Pd

NIP                                     :    19590502 198201 1 013

Jabatan                              :    Kepala Sekolah Negeri 1 Dorang

Alamat                               :    Ds. Mayonglor Kec. Mayong Kab. Jepara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                 :    SULASTRI, S.Pd.K

NIP                                     :    19621111 198309 2 002

NUPTK                                :    44437406 4230 0053

Jabatan                              :    Guru Pendidikan Agama Kristen

No. HP.                               :    081 225 459 628

Bahwa nama tersebut di atas masih menduduki jabatan sebagai Guru Pendidikan Agama Kristen di Sekolah Dasar Negeri 1 Dorang sampai sekarang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kepala Sekolah

KARMIYADI, S.Pd

NIP. 19590502 198201 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

UPT DISDIKPORA KECAMATAN NALUMSARI

SD NEGERI 1 DORANG

Alamat : Ds. Dorang Kec. Nalumsari Kab. Jepara 59466

 

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN (SPMJ)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                 :    KARMIYATI, S.Pd

NIP                                     :    19590502 198201 1 013

Jabatan                              :    Kepala Sekolah Negeri 1 Dorang

Alamat                               :    Ds. Mayonglor Kec. Mayong Kab. Jepara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                 :    SULASTRI, S.Pd.K

NIP                                     :    19621111 198309 2 002

NUPTK                                :    44437406 4230 0053

Jabatan                              :    Guru Pendidikan Agama Kristen

No. HP.                               :    081 225 459 628

Bahwa nama tersebut di atas masih menduduki jabatan sebagai Guru Pendidikan Agama Kristen di Sekolah Dasar Negeri 1 Dorang sampai sekarang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kepala Sekolah

KARMIYADI, S.Pd

NIP. 19590502 198201 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

UPT DISDIKPORA KECAMATAN NALUMSARI

SD NEGERI 1 DORANG

Alamat : Ds. Dorang Kec. Nalumsari Kab. Jepara 59466

 

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : …………………………..……………………

Yang  bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                 :    KARMIYADI, S.Pd

NIP                                     :    19590502 198201 1 013

Jabatan                              :    Kepala Sekolah

Nama  Sekolah                  :    SD Negeri 1 Dorang

Alamat Sekolah                 :    Ds. Dorang Kec. Nalumsari  Kab. Jepara

Status Sekolah                   :    Pangkalan

Menyatakan  dengan sebenarnya bahwa :

1.    Guru atas nama SULASTRI, S.Pd. lahir di Magetan pada tanggal 11 November 1962 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Pendidikan Agama Kristen.

2.    Guru yang namanya tercantum pada dictum nomor (1) di atas pada semester genap tahun pelajaran 2012/2013 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 27 (dua puluh tujuh) Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari :

       a.    Tugas utama sebagai guru, mengajar : 6 JTM dan

       b.    Tugas tambahan lainnya, sebagai Guru Pendidikan Agama Kristen di :

              SD Negeri 2 Dorang : 12 JTM, di SDN 3 Dorang : 9 JTM.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Penyelenggara Bimas Kristen Kementerian Agama Kabupaten Jepara STEPHANUS PRIHADI, M.Th NIP. 19620101 198220 1 001

Kepala Sekolah KARMIYADI, S.Pd NIP. 19590502 198201 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

UPT DISDIKPORA KECAMATAN NALUMSARI

SD NEGERI 1 DORANG

Alamat : Ds. Dorang Kec. Nalumsari Kab. Jepara 59466

 

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : ……………………………..…………….

Yang  bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                 :    KARMIYADI, S.Pd

NIP                                     :    19590502 198201 1 013

Jabatan                              :    Kepala Sekolah

Nama Sekolah                   :    SD Negeri 1 Dorang

Alamat Sekolah                 :    Ds. Dorang Kec. Nalumsari Kab. Jepara

Status Sekolah                   :    Pangkalan

Menyatakan  dengan sebenarnya bahwa :

1.    Guru atas nama SULASTRI, S.Pd. lahir di Magetan pada tanggal 11 November 1962 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Pendidikan Agama Kristen.

2.    Guru yang namanya tercantum pada dictum nomor (1) di atas pada semester ganjil tahun pelajaran 2012/2013 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 27 (dua puluh tujuh) Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari :

       a.    Tugas utama sebagai guru, mengajar : 6 JTM dan

       b.    Tugas tambahan lainnya, sebagai Guru Pendidikan Agama Kristen di :

              SD Negeri 2 Dorang : 12 JTM, di SDN 3 Dorang : 9 JTM

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Penyelenggara Bimas Kristen Kementerian Agama Kabupaten Jepara STEPHANUS PRIHADI, M.Th NIP. 19620101 198220 1 001

Kepala Sekolah KARMIYADI, S.Pd NIP. 19590502 198201 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

UPT DISDIKPORA KECAMATAN NALUMSARI

SD NEGERI 3 DORANG

Alamat : Ds. Dorang Kec. Nalumsari Kab. Jepara 59466

 

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : ……………………………………………

Yang  bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                 :    SUCIPTO, S.Pd

NIP                                     :    19680210 198702 1 001

Jabatan                              :    Kepala Sekolah

Nama Sekolah                   :    SD Negeri 3 Dorang

Alamat Sekolah                 :    Ds. Dorang Kec. Nalumsari Kab. Jepara

Status Sekolah                   :    Tambahan

Menyatakan  dengan sebenarnya bahwa :

1.    Guru atas nama SULASTRI, S.Pd. lahir di Magetan pada tanggal 11 November 1962 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Pendidikan Agama Kristen.

2.    Guru yang namanya tercantum pada dictum nomor (1) di atas pada semester genap tahun pelajaran 2012/2013 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 9 (sembilan) Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari :

       a.    Tugas utama sebagai guru, mengajar : 6 JTM dan

       b.    Tugas tambahan lainnya, sebagai : 9 JTM

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Penyelenggara Bimas Kristen Kementerian Agama Kabupaten Jepara STEPHANUS PRIHADI, M.Th NIP. 19620101 198220 1 001

Kepala Sekolah SUCIPTO, S.Pd NIP. 19680210 198702 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

UPT DISDIKPORA KECAMATAN NALUMSARI

SD NEGERI 2 DORANG

Alamat : Ds. Dorang Kec. Nalumsari Kab. Jepara 59466

 

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : …………………………………………..

Yang  bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                 :    S. TITIK SRI EKOWATI, S.Pd

NIP                                     :    19590902 197802 2 001

Jabatan                              :    Kepala Sekolah

Nama Sekolah                   :    SD Negeri 2 Dorang

Alamat Sekolah                 :    Ds. Dorang Kec. Nalumsari Kab. Jepara

Status Sekolah                   :    Tambahan

Menyatakan  dengan sebenarnya bahwa :

1.    Guru atas nama SULASTRI, S.Pd. lahir di Magetan pada tanggal 11 November 1962 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Pendidikan Agama Kristen.

2.    Guru yang namanya tercantum pada dictum nomor (1) di atas pada semester ganjil tahun pelajaran 2012/2013 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 12 (dua belas) Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari :

       a.    Tugas utama sebagai guru, mengajar : 6 JTM dan

       b.    Tugas tambahan lainnya, sebagai : 12 JTM

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Penyelenggara Bimas Kristen Kementerian Agama Kabupaten Jepara STEPHANUS PRIHADI, M.Th NIP. 19620101 198220 1 001

Kepala Sekolah S. TITIK SRI EKOWATI, S.Pd NIP. 19590902 197802 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

UPT DISDIKPORA KECAMATAN NALUMSARI

SD NEGERI 1 DORANG

Alamat : Ds. Dorang Kec. Nalumsari Kab. Jepara 59466

 

SURAT PERNYATAAN DAN PAKTA INTEGRITAS PENERIMA

TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK (TPP)

PERIODE JANUARI – JUNI 2013

Yang  bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap                  :    KARMIYADI, S.Pd

NIP                                     :    19590502 198201 1 013

Tempat, Tgl. Lahir             :    Jepara, 02 Mei 1959

Jabatan                              :    Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Dorang

Alamat                               :    Ds. Mayonglor Kec. Mayong  Kab. Jepara

Dengan ini menyatakan  dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap                  :    SULASTRI, S.Pd.K

NIP.                                    :    19621111 198309 2 002

NRG                                   :    -

Jabatan                              :    Guru Pendidikan Agama Kristen

Bidang Keahlian                :    Pendidikan Agama Kristen

Bahwa guru tersebut di atas adalah mengajar di :

a.    Pangkalan Utama (Satmingkal)

       Nama Sekolah            :    SD Negeri 1 Dorang

       Mengajar Mapel        :    Pendidikan Agama Kristen

       Jumlah Jam                 :    6 JTM

       Tugas Tambahan        :    -

b.    Pangkalan Tambahan

       Nama Sekolah            :    SD Negeri 2 Dorang, SD Negeri 3 Dorang

       Mengajar Mapel        :    Pendidikan Agama Kristen

       Jumlah Jam                 :    21 JTM

Jumlah jam mengajar keseluruhan (di satmingkal dan pangkalan tambahan) adalah 27 Jam Tatap Muka (JTM) dan  sesuai dengan sertifikat pendidiknya, sehingga yang bersangkutan berhak dan layak menerima Tunjangan Profesi Pendidik (TPP)  periode Januari – Juni 2013.

Demikian Surat Pernyataan dan Pakta Integritas ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Dan apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya pemalsuan data pada pernyataan ini maka saya siap mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di :  Jepara Tanggal   :  2 maret 2014 Kepala Sekolah KARMIYADI, S.Pd NIP. 19590502 198201 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

UPT DISDIKPORA KECAMATAN NALUMSARI

SD NEGERI 1 DORANG

Alamat : Ds. Dorang Kec. Nalumsari Kab. Jepara 59466

 

SURAT PERNYATAAN DAN PAKTA INTEGRITAS PENERIMA

TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK (TPP)

PERIODE JULI - DESEMBER 2013

Yang  bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap                  :    KARMIYADI, S.Pd

NIP                                     :    19590502 198201 1 013

Tempat, Tgl. Lahir             :    Jepara, 02 Mei 1959

Jabatan                              :    Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Dorang

Alamat                               :    Ds. Mayonglor Kec. Mayong  Kab. Jepara

Dengan ini menyatakan  dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap                  :    SULASTRI, S.Pd.K

NIP.                                    :    19621111 198309 2 002

NRG                                   :    -

Jabatan                              :    Guru Pendidikan Agama Kristen

Bidang Keahlian                :    Pendidikan Agama Kristen

Bahwa guru tersebut di atas adalah mengajar di :

a.    Pangkalan Utama (Satmingkal)

       Nama Sekolah            :    SD Negeri 1 Dorang

       Mengajar Mapel        :    Pendidikan Agama Kristen

       Jumlah Jam                 :    6 JTM

       Tugas Tambahan        :    -

b.    Pangkalan Tambahan

       Nama Sekolah            :    SD Negeri 2 Dorang, SD Negeri 3 Dorang

       Mengajar Mapel        :    Pendidikan Agama Kristen

       Jumlah Jam                 :    21 JTM

Jumlah jam mengajar keseluruhan (di satmingkal dan pangkalan tambahan) adalah 27 Jam Tatap Muka (JTM) dan  sesuai dengan sertifikat pendidiknya, sehingga yang bersangkutan berhak dan layak menerima Tunjangan Profesi Pendidik (TPP)  periode Januari – Juni 2013.

Demikian Surat Pernyataan dan Pakta Integritas ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Dan apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya pemalsuan data pada pernyataan ini maka saya siap mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di :  Jepara

Tanggal   :  2 maret 2014

Kepala Sekolah

KARMIYADI, S.Pd

NIP. 19590502 198201 1 013