PROPOSAL DANA HIBAH UNTUK PEMBANGUNAN MASJID BAITUSSOLIHIN BUNGU 2017

PANITIA PEMBANGUNAN MASJID

“BAITUS SHOLIHIN”

DESA BUNGU DK. GONDANG RT. 04/03 KEC. MAYONG KAB. JEPARA

'  081 326 541 941

 

Nomor :  001/PRM/BS.III/2017                             

Lamp. :  1 bendel

Hal      :  Permohonan Bantuan                             Kepada

   Dana Hibah                                               Yth, Bp. Bupati Jepara

di    Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dalam rangka meningkatkan keimanan dan ketakwaan kepada Allah SWT, di RT. 04 rw.03 dukuh Gondang Desa Bungu diperlukan masjid yang memadai baik segi artistik maupun hygenisnya.  Untuk merealisasikan pembangunan tersebut, kami Panitia Pembangunan Masjid Baitus Sholihin telah melakukan usaha dengan menggali dana dari masyarakat sekitar.  Namun dana tersebut belum mencukupi, maka dengan rendah hati kami mohon Bapak Bupati Jepara  dapat memberikan bantuan dana hibah agar pembangunan itu cepat terwujud.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

1.   Latar belakang pengajuan Proposal

2.   Maksud dan Tujuan

3.   Susunan Kepengurusan

4.   Domisili Sekretariat

5.   Rencana Anggaran Belanja

6.   Tanda tangan dan nama lengkap calon penerima hibah

7.   Pakta Integritas penerima Hibah

8.   Surat pernyataan tak terjadi konflik internal

9.   Surat pernyataan tanggung jawab penerima hibah

            Demikian permohonan kami, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

                                                                                                          Bungu, 22 Maret 2017

MASJID BAITUS SHOLIHIN

Petinggi Bungu HARTOYO	Ketua Pengurus, SURURI
Mengetahui,
Camat Mayong RINI PATMINI, AP Pembina Tk I NIP 197501151993112001	Kepala KUA Kec.Mayong H. AHMAD SAID, S.Ag.MM NIP. 19690902 1995031001

Tembusan :

1.   Ka. Bag. Kesra Setda Kab. Jepara

2.   Yth. Camat Kecamatan Mayong

3.   Arsip

PANITIA PEMBANGUNAN MASJID

“BAITUS SHOLIHIN”

DESA BUNGU DK. GONDANG RT. 04/03 KEC. MAYONG KAB. JEPARA

'  081 326 541 941

 

PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH

A.  LATAR BELAKANG

Masjid merupakan wadah/tempat untuk mengkaji ilmu agama Islam baik di pedesaan maupun di kota-kota besar di Indonesia. Seiring dengan perkembangan umat Islam serta animo masyarakat yang semakin meningkat akan kesadaran dalam kenyamanan beribadah, maka Masjid Baitus Sholihin berupaya menyediakan wadah yang representatif dan nyaman berupa masjid yang kokoh dan kuat.

Masjid Baitus Sholihin yang baru dibangun tahun ini masih banyak kekurangan di sana-sini terutama untuk finishing dan kelengkapan wudlu dan imaman. Untuk itu momen ini adalah kesempatan yang baik agar Bapak Bupati Jepara menyalurkan hibah kepada masjid kami.

B.  TUJUAN

Permohonan bantuan dana hibah ini kami ajukan dengan tujuan sebagai berikut:

1.   untuk merehabilitasi masjid

2.   mendukung program pemerintah

3.   melengkapi saran dan prasarana penunjang masjid

C.  SEKRETARIAT

Sekretariat Masjid Baitus Sholihin terletak di Desa Bungu Dk. Gondang Kec. Mayong Kabupaten Jepara.

D.  PENUTUP

Demikian proposal ini kami buat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami haturkan terima kasih.

PANITIA PEMBANGUNAN MASJID

“BAITUS SHOLIHIN”

DESA BUNGU DK. GONDANG RT. 04/03 KEC. MAYONG KAB. JEPARA

'  081 326 541 941

 

 

SUSUNAN PENGURUS

Pelindung :  Petinggi Bungu

Penasehat :  1.  Kyai Sahli

                     2.  Kyai Masrif

Ketua        :  Sururi

Sekretaris :  Moh. Syukron

Bendahara :  Moh. Syafiq

             SEKSI-SEKSI:

1.    Pelaksana Pembangunan

      1.1  Sampurno

      1.2  Sugini

      1.3  Kasrikan

      1.4  Samuri

2.    Pengawas Pembangunan

      2.1  Abdul Jabbar

      2.2  Mashudi

      2.3  Nor Kholiq

3.    Pembantu Umum dan Usaha

      3.1  Abdul Aziz

      3.2  Sumadi

      3.3  Marsadi

                                                                                      Bungu, 22 Maret 2017

MASJID BAITUS SHOLIHIN

Ketua, SURURI	Sekretaris, MOH. SYUKRON
Mengetahui, Petinggi Bungu HARTOYO

PANITIA PEMBANGUNAN MASJID

“BAITUS SHOLIHIN”

DESA BUNGU DK. GONDANG RT. 04/03 KEC. MAYONG KAB. JEPARA

'  081 326 541 941

 

 

RENCANA PENGGUNAAN ANGGARAN

DANA HIBAH

NO	URAIAN	HARGA SATUAN	JUMLAH
1	Kran wudlu	500.000	500.000
3	Bata Merah 10.000 Biji	700.000	7.000.000
4	Pasir 4 Truk	.1.000.000	8.000.000
5	Semen 50 zak	58.000	2.900.000
	Besi dan papan cor		2.000.000
6	Closet wc 2	150.000	300.000
7	Pintu WC 2 bh	280.000	560.000
8	Cat Mowilex 2 kaleng	115.000	330.000
9	Cat luar Mowilex 2 kaleng	240.000	480.000
10	Granit 5 dos	135.000	675.000
11	Paving 25x4 m2	56.000	5.600.000
12	Pagar besi		10.000.000
13	Plafond kamar wudlu+ wc		10.000.000
14	Tenaga kerja		2.000.000
15	Konsumsi		1.000.000
Jumlah			51.345.000

Penerima Hibah, SURURI

PANITIA PEMBANGUNAN MASJID

“BAITUS SHOLIHIN”

DESA BUNGU DK. GONDANG RT. 04/03 KEC. MAYONG KAB. JEPARA

'  081 326 541 941

 

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI JEPARA

NOMOR :          37 TAHUN 2011

TANGGAL :  17 OKTOBER 2011

 

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

HIBAH BERUPA UANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                       :     SURURI

No. Identitas KTP   :     33.2004.260674.0002

Alamat                      :     Dk.Gondang RT. 04 RW. 03 Desa Bungu Kec. Mayong Kabupaten Jepara

Jabatan                    :     Ketua Panitia Pembangunan Masjid Baitus Sholihin

Bertindak untuk     

dan atas nama       :     Masjid Baitussholihin Bungu Mayong Jepara

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1.   tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)

2.  akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini

3.  akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku

4.  apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Bungu, 22 Maret 2017

Penerima Hibah

SURURI

LAMPIRAN IVPERATURAN BUPATI JEPARA

NOMOR :          37 TAHUN 2011

TANGGAL :  17 OKTOBER 2011

 

SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                       :     SURURI

No. Identitas KTP   :     3320042606740002

Alamat                      :     Dk.Gondang RT. 04 RW. 03 Desa Bungu Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara

Jabatan                    :     Ketua Panitia Pembangunan Masjid Baitus Sholihin

Bertindak untuk     

dan atas nama       :     Masjid Baitus Sholihin Bungu Mayong Jepara

            Dalam rangka pemberian bantuan sosial dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.

            Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bungu, 22 Maret 2017

Penerima Hibah

SURURI

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI JEPARA

NOMOR :          37 TAHUN 2011

TANGGAL :  17 OKTOBER 2011

 

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

 PENERIMA HIBAH

HIBAH BERUPA UANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                       :     SURURI

No. Identitas KTP   :     3320042606740002

Alamat                      :     Dk.Gondang RT. 04 RW. 03 Desa Bungu Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara

Jabatan                    :     Ketua Panitia Pembangunan Masjid Baitus Sholihin

Bertindak untuk     

dan atas nama       :     Masjid Baitus Sholihin Bungu Mayong Jepara

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban Monitoring dan Evaluasi Pemberian hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian hari menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bungu, 22 Maret 2017

Penerima Hibah

SURURI

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

KECAMATAN MAYONG

PETINGGI BUNGU

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 

Yang bertanda tangan di bawah ini Petinggi Desa Bungu Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara menerangkan bahwa MASJID BAITUSSHOLIHIN yang bertempat  Desa Bungu Dk. Gondang RT. 04 RW.03 Kec. Mayong Kab. Jepara.

  Adalah benar-benar berdomisili dan menjalankan segala aktivitasnya di RT. 04 RW. 03 Desa Bungu Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara.

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Bungu, 22 Maret 2017

PETINGGI BUNGU

HARTOYO